Должны ли все носить маски?

40

PDF

Что именно пишет ВОЗ? О чём говорит Минздрав? Как обосновывает свои требования Роспотребназдор? Почему мы до 2020 года мы вместе с Михаилом Задороновым могли смеяться над бесполезностью масок? Почему мнение о масках поменялось в 2020 году? В самом деле, объективно ничего не изменилось. И уж тем более нет никаких оснований заставлять всех носить маски.

Маски и респираторы никогда не работали против острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) ни для защиты носителя, ни для защиты окружающих. Даже если их правильно носить — что непросто, особенно в повседневной жизни. Никаких новых надёжных научных свидетельств пользы масок в 2020 году не появилось. Наоборот.

Обширные рандомизированные контролируемые исследования (в том числе 2020 года) и метаанализ таких исследований, показывают, что маски и респираторы не влияют на распространение ОРВИ. Более того, соответствующие физико-биологические основы таковы, что маски и респираторы и не должны работать. Основной путь передачи ОРВИ — это аэрозольные частицы, слишком мелкие и слишком многочисленные, чтобы их можно было заблокировать, а минимальная инфицирующая доза меньше, чем одна частица.

Маски улавливают мелкие капли

Несмотря на интуитивно понятные и даже видимые капли, подавляющее большинство их, даже при кашле, представлено мельчайшими частицами размером до 3 микрометров — Lindsley W. G., et al. Quantity and Size Distribution of Cough-Generated Aerosol Particles Produced by Influenza Patients During and After Illness (Количество и распределение по размеру аэрозольных частиц, генерируемых при кашле больными гриппом и после выздоровления), Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2012, 9(7):443–449:

image

В этом исследовании аппаратура могла измерить лишь частицы диаметром до 10 микрометров, в следующем эксперименте такого ограничения нет.

Измерения кашля 45 здоровых некурящих людей выявили частицы размером от 0,1 до 900 микрометров, при этом 97% частиц были менее 1 микрометра, а 99% — менее 10 микрометров. Независимо от пола, возраста, веса и роста. При этом число частиц так же измеряется сотнями тысяч и миллионами — Zayas G., et al. Cough aerosol in healthy participants: fundamental knowledge to optimize droplet-spread infectious respiratory disease management (Аэрозоль в кашле здоровых участников: фундаментальные данные для оптимизации контроля за ОРВИ), BMC Pulmonary Medicine, 2012, 12:11.

Аналогичные результаты (99% частиц меньше 1 микрометра) получены в другом эксперименте — Wurie F., et al. Characteristics of exhaled particle production in healthy volunteers: possible implications for infectious disease transmission (Характеристики частиц в дыхании здоровых людей: возможные последствия для контроля инфекций), F1000Research, 2013, 2(14).

Непосредственно органические частицы, выдыхаемые людьми, имеют максимум распределения по размеру в районе 1,5 микрометров — Xu C., et al. Fluorescent Bioaerosol Particles Resulting from Human Occupancy with and Without Respirators (Флуоресцентные частицы биоаэрозолей, образующиеся при активности человека в респираторе и без), Aerosol Air Quality Research, 2017, 17(1):198-208.

Настолько мелкие частицы (аэрозоль) являются частью воздушной массы, не подвержены гравитационному осаждению и не могут быть остановлены инерционным ударом (препятствием на пути потока). Это означает, что даже малейшая щель между лицом и маской или респиратором сведёт на нет любые их фильтрующие характеристики. При этом воздух вместе с аэрозолями всегда течёт по пути наименьшего сопротивления — по краям маски или в зазоры между респиратором и лицом.

image

В любом случае, материалы респираторов типа N95 не препятствуют проникновения самых мелких частиц (в том числе отдельных бактерий и вирусов), не говоря уже о простых хирургических масках — Lee S. A., et al. Respiratory Performance Offered by N95 Respirators and Surgical Masks: Human Subject Evaluation with NaCl Aerosol Representing Bacterial and Viral Particle Size Range (Эффективность фильтрации респираторов типа N95 и хирургических масок: эксперимент с человеком и аэрозолем хлористого натрия, имитирующим бактерии и вирусы), The Annals of occupational hygiene, 2008, 52(3):177-185.

Вирусы передаются в крупных каплях

Конечно, было бы ошибкой отождествлять респираторные капли с вирусами, далеко не все капли содержат вирусы даже у заведомо больных людей — Leung N. H. L., et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks (Респираторные вирусы в дыхании и эффективность масок), Nature Medicine, 2020, 26:676–680:

Среди большинства проб участников (больных гриппом или КОВИД-19) без масок, собранных в течении получаса, не было обнаружено вируса ни в виде аэрозоля, ни в виде респираторных капель. В остальных случаях количество вирусов было мало.

Тем не менее, концентрации вирусов в воздухе внутри помещений и непосредственно в кашле существуют главным образом в виде мельчайших аэрозольных частиц:

  • Yang W., et al. Concentrations and size distributions of airborne influenza A viruses measured indoors at a health centre, a day-care centre and on aeroplanes (Концентрации и размеры вирусов гриппа А в воздухе медицинских центров, детских садов и самолётов), Journal of the Royal Society Interface, 2011, 8(61):1176–1184:Половина из 16 проб оказались положительными, а общая концентрация вирусов в них была от 5800 до 37000 штук в кубическом метре. В среднем, 64% всех вирусов были в частицах размером до 2,5 микрометров, которые могут часами летать в воздухе.
  • Lindsley W. G., et al. Viable Influenza A Virus in Airborne Particles from Human Coughs (Активный вирус гриппа А в виде аэрозоля при кашле), Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2015, 12(2):107–113:У 7 из 17 (41%) участников больных гриппом в кашле был обнаружен активный вирус гриппа. Бо́льшая часть была в частицах от 0,3 до 8 микрометров.

Кроме того, исследования гриппа на мышах показали, что вдыхание вирусного аэрозоля более заразно, чем посев через носоглотку. Аналогичные исследования вируса гриппа на добровольцах показали разницу в 5–10 раз. Аденовирус 4-го серотипа оказался в 4–70 раз более заразным в аэрозольной форме — Yezli S., Otter J. A. Minimum Infective Dose of the Major Human Respiratory and Enteric Viruses Transmitted Through Food and the Environment (Минимальные инфицирующие дозы основных человеческих респираторных и кишечных вирусов при передаче через пищу и окружающую среду), Food Environ Virol, 2011, 3:1–30.

Вирусы практически всех известных ОРВИ: гриппа, атипичной пневмонии 2003 года (SARS-CoV), ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), респираторно-синцитиальной инфекции, и теперь КОВИД-19 (SARS-CoV-2) — обнаруживаются в виде мельчайшего аэрозоля при разговоре, кашле и дыхании больных людей — Morawska L., Milton D. K. It is Time to Address Airborne Transmission of COVID-19 (Пора обратить внимание на аэрозольную передачу КОВИД-19), Clinical Infectious Diseases, 2020, ciaa939.

Для объяснения фактов заражений при близких контактах нет необходимости привлекать лишь крупные капли, аэрозоль также эффективен вблизи, и именно он выглядит наиболее логичным механизмом крупных вспышек КОВИД-19:

  • Li Y., et al. Evidence for probable aerosol transmission of SARS-CoV-2 in a poorly ventilated restaurant (Свидетельство возможной аэрозольной передачи SARS-CoV-2 в плохо вентилируемом ресторане), medRxiv, 2020.04.16.20067728.Десять человек из трёх семей заразились SARS-CoV-2 сидя в плохо вентилируемом уголке ресторана. Семьи не контактировали и вообще сидели спинами друг к другу. Никто из официантов или посетителей за другими столиками не заразился.
  • Hamner L., et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice — Skagit County, Washington, March 2020 (Массовые заражения SARS-CoV-2 среди участников репетиции хора — округ Скаджит, штат Вашингтон, март 2020 года), MMWR, 2020, 69(19):606–610.Описывается случай массового заражения на репетиции хора 10 марта 2020 года, где один из участников был болен. 53 из 61 человека заболели чем-то, у 33 подтверждён КОВИД-19, 3 госпитализированы, двое умерли.
  • Günther Th., et al. Investigation of a superspreading event preceding the largest meat processing plant-related SARS-Coronavirus 2 outbreak in Germany (Расследование событий, предшествовавших самой крупной вспышке заболевания КОВИД-19 на мясоперерабатывающем заводе в Германии), Social Science Research Network, 23.07.2020.Проанализированы график, пространственное расположение рабочих, климатические условия и вентиляция, транспорт и условия проживания, проведён полный анализ генома вирусов. Обнаружено, что передача инфекции происходила в замкнутом помещении, в котором воздух постоянно циркулировал и охлаждался до 10 °C. Передача вируса среди сотрудников осуществлялась в течение трёх рабочих дней, начавшись с одного из них. Вирус передавался на расстоянии более 8 метров. Все сотрудники были обязаны носить маски и соблюдать дистанцию.

Важнейшим свидетельством аэрозольной передачи ОРВИ является зависимость активности ОРВИ от абсолютной влажности, впервые сформулированная совсем недавно — Shaman J., et al. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality (Абсолютная влажность модулирует выживаемость, передачу и сезонность гриппа), PNAS, 2009, 106(9):3243–3248.

Чем выше абсолютная влажность (количество влаги в воздухе, измеряемое, например, в граммах на кубический метр), тем быстрее инактивируется аэрозоль, содержащий респираторные вирусы. При этом относительная влажность не имеет значения. Теплый воздух может быть как влажным, так и сухим (пустыни), а холодный воздух — только сухим. Именно этим объясняется сезонная активность ОРВИ зимой, а не мутациями вирусов или изменением поведения людей.

В выпуске Бюллетеня ВОЗ от 09.07.2020 о путях передачи вируса SARS-CoV-2, вызывающего КОВИД-19, на странице 6 утверждается, что передача SARS-CoV-2 осуществляется, по видимому, путём респираторных капель при близком контакте с больными людьми. Однако внимательное изучение указанных там публикаций не обнаруживает в них никаких свидетельств в пользу заявленного способа передачи SARS-CoV-2, и тем более ни одна из них не даёт определения респираторным каплям. Никто из авторов цитируемых исследований не обсуждает, не предполагает и не делает выводов о способах передачи.

Маски уменьшают радиус поражения

Воздух постоянно движется и перемешивается: сквозняки, движения рук, открывающиеся двери, вентиляция, кондиционеры и просто тепловая конвекция и броуновское движение. Поэтому рассуждения о радиусе поражения бессмысленны. Если же люди перемещаются (а они обычно ходят), то тем более. Попробуйте распылить освежитель воздуха в углу комнаты. Через небольшое время вы почувствуете его по всей комнате и даже в соседних — вы заражены. Чувствуете запах дыма в комнате, когда кто-то курит на улице или на соседнем балконе — вы заражены. Косят траву, а вы чувствуете запах на расстоянии десятков метров — вы заражены.

Конечно, если больной человек неподвижно сидит в закрытой комнате, и там же неподвижно находится здоровый, то маски могут как-то влиять перенаправляя потоки выдыхаемого или вдыхаемого воздуха. Однако такие условия весьма далеки от реальных на улице, в общественном транспорте или у кассы в магазине, особенно с учётом того, что содержащий респираторные вирусы аэрозоль может оставаться в значительной доле активным в течении многих часов и даже дней — Harper G. J. Airborne micro-organisms: survival tests with four viruses (Переносимые по воздуху микроорганизмы: проверка живучести четырёх вирусов), Epidemiology & Infection, 1961, 59(4):479–486.

Разнообразные летающие в воздухе небольшие аэрозольные частицы биологического происхождения (бактерии и археи, грибковые споры, пыльца, вирусы, водоросли, цианобактерии, лишайники) находятся практически везде — Després V. R., et al. Primary biological aerosol particles in the atmosphere: a review (Основные биологические аэрозольные частицы в атмосфере: обзор), Tellus B: Chemical and Physical Meteorology, 2011, 64(1):15598.

Эпидемиологические исследования подтвердили, что вирус ящура переносился атмосферой через Балтийское море и через Ла-Манш — Gloster J., et al. Long distance transport of foot-and-mouth disease virus over the sea (Перенос вируса ящура на большие расстояния над морем), Veterinary Record, 1982, 110(3):47–52.

Не исключено, что вирусы гриппа могут переноситься на межконтинентальные расстояния — Hammond G. W., et al. Impact of Atmospheric Dispersion and Transport of Viral Aerosols on the Epidemiology of Influenza (Влияние атмосферного рассеяния и переноса вирусных аэрозолей на эпидемиологию гриппа), Reviews of Infectious Diseases, 1989, 11(3):494–497.

Вирус атипичной пневмонии (SARS) переносился по воздуху внутри и между зданиями гонконгского жилого комплекса Амой Гарденс в марте 2003 года — McKinney K. R., et al. Environmental Transmission of SARS at Amoy Gardens (Распространение SARS в Амой Гарденс), Journal of Environmental Health, 2006, 68(9):26–30:

image

Маски снижают вирусную нагрузку

Конечно, вирусная нагрузка имеет значение. Так, если нет ни одного вируса, то нет и болезни, а достаточно большое количество вирусов стремительно приведёт к известному концу (другой вопрос, может ли носитель производить столько вирусов). Между этими двумя крайностями есть огромный промежуток, на котором исход не зависит от вирусной нагрузки.

В отличие от, например, пыли, попавшие в организм вирусы заставляют клетки производить свои копии, которые в свою очередь заставляют другие клетки опять воспроизводить копии, и так далее. На основе эмпирических данных установлено, что примерно через 6 часов после заражения клетка начинает производить новые копии вируса и делает это в течение 5 часов; среднее время жизни заражённой клетки составляет примерно 11 часов; период полураспада свободного болезнетворного вируса равен примерно 3 часам; заражённая клетка может заразить 22 других здоровых клетки — Baccam P., et al. Kinetics of Influenza A Virus Infection in Humans (Кинетика вирусной популяции гриппа А у человека), Journal of Virology, 2006, 80(15):7590–7599.

Минимальные инфицирующие дозы респираторных и кишечных вирусов малы. Так МИД гриппа, которая могла бы вызвать болезнь у половины людей, легко умещается в одной аэрозольной частице, а именно: от тысячи до десяти миллионов вирусов содержатся в частицах аэрозоля диаметром от 1 до 10 микрометров, тогда как для развития болезни достаточно нескольких сотен — Yezli S., Otter J. A. Minimum Infective Dose of the Major Human Respiratory and Enteric Viruses Transmitted Through Food and the Environment (Минимальные инфицирующие дозы основных человеческих респираторных и кишечных вирусов при передаче через пищу и окружающую среду), Food Environ Virol, 2011, 3:1–30,

В уже упомянутом исследовании определено, что за один час человек может получить в среднем 30 МИД гриппа — Yang W., et al. Concentrations and size distributions of airborne influenza A viruses measured indoors at a health centre, a day-care centre and on aeroplanes (Концентрации и размеры вирусов гриппа А в воздухе медицинских центров, детских садов и самолётов), Journal of the Royal Society Interface, 2011, 8(61):1176–1184.

Отдельно стоит отметить, что и одного вируса может быть достаточно для гибели носителя — Zwart M. P., et al. An experimental test of the independent action hypothesis in virus-insect pathosystems (Экспериментальная проверка гипотезы о независимом действии в насекомо-вирусных патосистемах), Proc. R. Soc. B., 2009, 276:2233–2242.

Исследования роли масок

Эпидемиологические наблюдения

Большинство появились лишь весной 2020 года и не выдерживают критики с точки зрения методологии или противоречат сами себе. Они, как правило, полностью игнорируют сопутствующие факторы, такие как естественный ход эпидемии, изменения в тестировании, региональные и социальные различия, климат, карантин, дистанцирование, и прочее.

Например утверждается, что именно массовое ношение масок помогло переломить эпидемию в Китае. Вместе с тем, гипотеза авторов о пользе масок сыплется уже на примере Южной Кореи, где как они пишут, ситуация сложнее (для объяснения). Авторы также прямо упоминают, что в моменты предполагаемого введения масочных режимов одновременно вводились в том или ином виде другие чрезвычайные меры, общественные места, магазины и транспорт опустели, даже за пару дней до принудительного закрытия — Zeng N., et al. Epidemiology reveals mask wearing by the public is crucial for COVID-19 control (Эпидемиология выявила решающее значение масок в борьбе с КОВИД-19), Medicine in Microecology, 4:100015.

Другой пример — Zhang R., et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19 (Передача по воздуху как основной путь распространения КОВИД-19), Proceedings of the National Academy of Sciences 2020(06):202009637.

В научном сообществе звучат призывы отозвать эту работу. В ней делаются взаимоисключающие выводы: основной путь заражения — аэрозоли, и маски существенно сдерживают распространение. Всё, что нужно знать о качестве исследования, продемонстрировано на рисунке номер 3, на котором видно, что ни социальное дистанцирование, ни самоизоляция не оказали никакого влияния на передачу инфекции, и только маски, внезапно, всё исправили:

image

В одном из исследований снижение темпов заражения SARS-CoV-2 (вызывает КОВИД-19) с марта по апрель среди сотрудников нескольких медицинских центров Массачусетса связывают с введением масочных режимов — Wang X., et al. Association Between Universal Masking in a Health Care System and SARS-CoV-2 Positivity Among Health Care Workers (Связь между массовым ношением масок и числом случаев заражения SARS-CoV-2 среди медработников), JAMA, 2020, 324(7):703–704.

В статье не говорится, какие именно медцентры, но бо́льшая их часть находится в Бостоне. Если наложить график абсолютной влажности (красная линия, от 0 до 12 гмг/м3) на график из статьи, то можно обнаружить значительное и продолжительное увеличение абсолютной влажности в период введения масочного режима:

image

Таким образом, снижение темпов заражения медработников может быть связано не только или не столько с масками, сколько с ростом абсолютной влажности.

А вот эта статья была отозвана, так как в тех же самых районах начался рост заболеваемости — Adjodah D., et al. Decrease in Hospitalizations for COVID-19 after Mask Mandates in 1083 U. S. Counties (Снижение числа связанных с КОВИД-19 госпитализаций после введения масочных режимов в 1083 районах США), medRxiv, 2020.10.21.20208728.

Непонятен ажиотаж осенью 2020 года вокруг другой статьи, утверждающей, что маски снизили заболеваемость в Германии весной 2020 года — Mitze T., et al. Face masks considerably reduce COVID-19 cases in Germany (Лицевые маски значительно уменьшили количество случаев КОВИД-19 в Германии), PNAS, 2020, DOI:10.1073/pnas.2015954117.

Мало того, что заголовок статьи не соответствует методике исследования (можно говорить лишь о совпадении, а не о причинно-следственной связи), так осенью 2020 года Германия, продолжая носить маски, вводит всё более жёсткие карантинные меры на фоне стремительного роста заболеваемости и госпитализаций — Deutsche Welle, 23.11.2020. Неужели маски работают только весной? Или немцы разучились их носить за лето?

Можно смело утверждать, что любые выводы о пользе масок на основе весенних исследований 2020 года в северном полушарии ошибочны, а их публикации — следствие предвзятости. Эффекты, приписываемые маскам, являются на самом деле результатом снижения заразности в силу повышения абсолютной влажности воздуха.

Достаточно посмотреть на ситуацию в то же самое время в южном полушарии. Например, в столице Аргентины Буэнос-Айресе с 4-го мая 2020 ношение масок обязательно во всех общественных местах, в том числе автомобилях и поездах метро. Отсутствие маски карается штрафом от 10 до 79 тысяч аргентинских песо (9–70 тысяч рублей). Ниже на графике — ежедневные случаи КОВИД-19. Там как раз наступала зима, а c наступлением весны заболеваемость пошла на спад, независимо от масок:

image

Случай–контроль

Наиболее полный обзор исследований такого типа проведён по заказу и при финансовой поддержке Всемирной организацией здравоохранения — Chu D., et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis (Дистанцирование, маски и защита глаз для предотвращения передачи КОВИД-19 от человека к человеку: систематический обзор и метаанализ), The Lancet, 2020, 395(10242):1973–1987.

Исследования проводятся спустя существенное время после событий и в значительной мере полагаются на воспоминания и субъективные оценки участников, которые уже знают, болели они или нет, и интерпретируют вопросы в соответствии со своим личным опытом. Заболевшие скорее всего вспомнят случай, когда они были без маски или занизят себе оценку. Не заболевшие будут уверены, что правильно носили правильную маску, когда в ней была нужда. При этом критерием правильности служит именно отсутствие болезни, а не следование правилам. Задним числом мы все умны.

Практически во всех исследованиях значительная доля (до половины и более) кандидатов отказывается от участия. Особенно это важно в контрольной группе. По сути, участники самостоятельно решают в какой группе они будут находиться.

Исследования, свободные от перечисленных недостатков, никакого влияния масок не обнаружили:

  • Lau J. T., et al. SARS transmission among hospital workers in Hong Kong (Распространение SARS среди персонала больниц в Гонконге), Emerging infectious diseases, 2004, 10(2):280–286.Почти 100% респондентов использовали респираторы типа N95 или хирургические маски. Различия в их использовании между исследуемой (заболевшими) и контрольной (не заболевшими) группами не были статистически значимыми.Другими словами, систематическое использование респираторов или масок не было преимуществом и не снизило риск заражения.
  • Chughtai A. A., et al. Compliance with the Use of Medical and Cloth Masks Among Healthcare Workers in Vietnam (Соблюдение требований в отношении использования медицинских и тканевых масок среди медицинских работников во Вьетнаме), The Annals of Occupational Hygiene, 2016, 60(5):619–630.Строгое следование протоколу (более 70% рабочего времени) не оказалось связанным с риском клинических проявлений ОРВИ, гриппоподобных заболеваний, лабораторно подтверждённых ОРВИ.
  • Canini L., et al. Surgical Mask to Prevent Influenza Transmission in Households: A Cluster Randomized Trial (Хирургическая маска для предотвращения передачи гриппа в домохозяйствах: рандомизированный контролируемый эксперимент), PLoS One, 2010, 5(11):e13998.Различия в использовании масок между заболевшими и не заболевшими отсутствовали.

Отсутствие измеримого влияния масок в контролируемых экспериментах (см. далее) также говорит о серьёзном систематическом изъяне исследований типа случай–контроль. В силу этих известных недостатков исследований такого типа никому и в голову не приходит проводить их, например, для выяснения роли молитв.

При этом исследования типа случай–контроль вообще, с объективными и достаточно полными данными (например, погодой), сами по себе не плохи. Однако в случае с масками это по сути просто опрос мнений, чего, видимо, не понимают и в Роспотребназдоре.

Наконец, ношению масок в общественных местах сопутствуют и другие особенности поведения: дезинфекция рук, избегание людных мест, полоскание горла, избегание близких контактов с больными, вакцинация.

Маски могут быль лишь индикатором полезных гигиенических практик и здорового образа жизни, а не защищать от ОРВИ сами по себе — Wada K., et al. Wearing face masks in public during the influenza season may reflect other positive hygiene practices in Japan (Ношение лицевых масок в общественных местах в сезон гриппа в Японии может отражать следование прочим гигиеническим практикам), BMC Public Health, 2012, 12:1065.

Контролируемые эксперименты

Большие, хорошо продуманные и реализованные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) — золотой стандарт доказательной медицины. Причина, по которой наука требует рандомизированных контролируемых экспериментов с объективными исходами, заключается именно в том, что другие типы исследований страдают от систематических ошибок и предвзятости. Обсервационные исследования, механические эксперименты, экспертные мнения и моделирование не могут служить доказательством эффективности масок, а могут быть лишь основанием для выдвижения гипотез и проверки их в контролируемых исследованиях.

К сожалению, РКИ масок не могут быть слепыми, потому что трудно не заметить маску на лице. Как следствие, необходимость носить маску влияет на поведение участников. Чтобы избежать вызванных маской неудобств, они могут стараться сократить частоту и продолжительность пребывания в общественных местах, тем самым снижая риск заражения. Другой сложностью РКИ роли масок является контроль за правильным и регулярным ношением масок. Такие эксперименты проводятся вне лабораторий, и практически невозможно обеспечить 100% следование плану и выполнение участниками всех инструкций. Именно поэтому РКИ среди медицинских работников в медицинских же учреждениях так важны.

Сам факт публикации результатов исследования не является доказательством эффективности масок. Публикование лишь значимых результатов называется предвзятостью публикации и существенно искажает объективную картину. Поэтому, как правило, РКИ регистрируются перед проведением.

Ни одно РКИ с объективным исходом (симптомы ОРВИ плюс лабораторное подтверждение) не показывает преимуществ ношения масок или респираторов ни для медицинского персонала, ни для населения. Нет таких исследований. Также, несмотря на лучшую фильтрацию и гипотетическое снижение вирусной нагрузки, респираторы не демонстрируют преимуществ перед простыми хирургическими масками:

  • Крупнейшее (более 6000 участников) РКИ в апреле–мае 2020 года в Дании не выявило защитного эффекта масок — Bundgaard J. S., et al. Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers (Эффективность масок в дополнение к прочим мерам предотвращения заражения SARS-CoV-2 в Дании), Annals of Internal Medicine, 2020, DOI:10.7326/M20-6817.Участники проводили не менее 3 часов вне дома. 3030 участников были случайным образом назначены в исследуемую группу (и должны были носить маски всегда за порогом дома), 2994 — в контрольную (без масок). Участникам исследуемой группы предоставлялись 50 масок на 30 дней и инструкции по их применению. В исследуемой и контрольной группах заразились соответственно 42 и 53 человека (1,8% и 2,1%). Разница статистически не значима, то есть скорее всего случайна.Остаётся подождать ещё более крупного исследования в Гвинеи-Биссау.
  • Xaio J., et al. Nonpharmaceutical Measures for Pandemic Influenza in Nonhealthcare Settings — Personal Protective and Environmental Measures (Немедикаментозные средства борьбы с пандемическим гриппом во внебольничных условиях — средства индивидуальной защиты и дезинфекции), Emerging Infectious Diseases. 2020, 26(5):967-975.Не смотря на то что механические эксперименты указывают на возможную пользу гигиены рук или ношения масок, результаты 14 рандомизированных контролируемых исследований не обнаружили реального эффекта на передачу лабораторно подтверждённого гриппа.
  • Jefferson T., et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1 — Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis (Физические вмешательства как средство предотвращения или снижения распространения ОРВИ. Часть 1 — маски, защита глаз и дистанцирование: систематический обзор и метаанализ), medRxiv, 2020.03.30.20047217.В обзор включены 15 рандомизированных экспериментов. Выводы авторов: маски не оказывают никакого влияния на распространение гриппа или подобных заболеваний ни среди населения, ни среди медицинских работников, также отсутствует разница между масками и респираторами типа N95.
  • Long Y., et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and meta‐analysis (Сравнение эффективности респираторов типа N95 и хирургических масок против гриппа: систематический обзор и метаанализ), Journal of Evidence-Based Medicine, 2020, 13:93–101.Изучены шесть рандомизированных контролируемых исследований с 9171 участником. Не обнаружено статистически значимой разницы между респираторами типа N95 и хирургическими масками в предотвращении лабораторно подтверждённого гриппа, ОРВИ, других респираторных инфекций, гриппоподобных заболеваний. Метаанализ показывает эффективность респираторов типа N95 для защиты против лабораторно подтверждённых бактериальных инфекций.
  • Smith J. D., et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis (Эффективность респираторов типа N95 в сравнении с хирургическими масками для защиты медицинских работников от острых респираторных инфекций: систематический обзор и метаанализ), CMAJ, 2016, 188(8):567–574.В результате метаанализа 6 клинических исследований не обнаружено значимой разницы между влиянием респираторов типа N95 и хирургических масок на риски: лабораторно подтверждённой респираторной инфекции, гриппоподобных заболеваний, документированного невыхода на работу.
  • bin-Reza, et al. The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence (Использование масок и респираторов для предотвращения распространения гриппа: систематический обзор научных данных), Influenza and Other Respiratory Viruses, 2012, 6(4):257–267.Ни одно из исследований не выявило связи между масками/респираторами и защитой от заражения гриппом. Авторы также прошлись по обсервационным исследованиям, касающихся SARS, указав на недостатки каждого.
  • Cowling B., et al. Face masks to prevent transmission of influenza virus: A systematic review (Лицевые маски как способ остановить распространение вируса гриппа: систематический обзор), Epidemiology and Infection, 2009, 138(4):449–456.Ни одно из исследований не продемонстрировало преимуществ ношения масок ни среди медицинских работников, ни среди населения.

Моделирование

Такие модели показывают как эффективные в той или иной степени маски влияли бы на развитие эпидемии. Они не доказывают пользу масок, они подразумевают её уже доказанной.

Вот пример такой модели — Javid B. Impact of population mask wearing on Covid-19 post lockdown (Массовое ношение масок после тотального карантина в связи с КОВИД-19), medRxiv, 2020-06-02. В работе есть предложение, достойное цитирования: Wearing of masks was implemented in the model as a reduction of infectivity between 8–16%. Или по-русски: Ношение масок было реализовано в модели как снижение заразительности на 8–16%.

Есть чуть более сложная модель с тем же дефектом — Stutt R., et al. A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with lock-down in managing the COVID-19 pandemic (Моделирование возможной эффективности масок в совокупности с самоизоляцией в борьбе с КОВИД-19), Proc. R. Soc. A, 2020, 476:20200376.

Заразительность (контагиозность) — это математический параметр, обычно определяемый как количество людей, которые будут заражены заболевшим. В математических моделях можно свободно варьировать параметры, не заботясь об их реальном смысле. Предполагаемое снижение заразительности могло быть с тем же успехом вызвано другими факторами, но модель и её выводы не поменялись бы, например, перефразируя предложение из первой статьи:

  • Курение было реализовано как снижение заразительности на 8–16%.
  • Снижение влажности было реализовано как снижение заразительности на 8–16%.
  • Хорошее настроение было реализовано как снижение заразительности на 8–16%.

Кроме несостоятельности моделей, в них могут использоваться ошибочные входные данные — Reiner R. C., et al. Modeling COVID-19 scenarios for the United States (Моделирование сценариев КОВИД-19 в США), Nature Medicine, 2020, DOI:10.1038/s41591-020-1132-9.

В этой статья дважды упоминается, что 49% населения США всегда носят маски по данным на 21 сентября 2020 года. Модель предсказывает, что повышения уровня до 95% могло бы достаточным для смягчения наихудших последствий вспышек эпидемии и спасти почти 130 тысяч жизней. Однако согласно источнику, на который ссылаются авторы (!), уровень распространения масок был выше 75% с середины июля и не опускался ниже — Oransky I. Widely cited COVID-19-masks paper under scrutiny for inaccurate stat (Широко цитируемая статья о масках против КОВИД-19 под прищуром на предмет неточных статистических данных), Retraction Watch, 26.10.2020.

Пожалуй, приговор всем этим моделям выносит практика. Мало придумать модель и подогнать её параметры под имеющиеся экспериментальные данные. Модель должна предсказывать явления, которые наблюдаются в реальности, или описывать экспериментальные данные, не участвовавшие в построении модели. Иначе толку от модели нет никакого.

Маски носят для защиты окружающих

Это утверждение подразумевает, что маски эффективны в этой роли, и поэтому их стоит носить. На самом деле вопрос стоит шире: как массовое ношение масок влияет на распространение ОРВИ. Причины, по которым люди носят маски — будь то защита носителя, культурные привычки, самовыражение, солидарность или желание избежать штрафа — не важны, важны последствия.

Может показаться, что исследования ношения масок больными или больными вместе со здоровыми отсутствуют, но это не так. Ниже несколько примеров. Надо ли повторять, что эти эксперименты не продемонстрировали преимуществ ношения масок?

  • Canini L., et al. Surgical Mask to Prevent Influenza Transmission in Households: A Cluster Randomized Trial (Хирургическая маска для предотвращения передачи гриппа в домохозяйствах: рандомизированный контролируемый эксперимент), PLoS One, 2010, 5(11):e13998.
  • Simmerman J. M., et al. Findings from a household randomized controlled trial of hand washing and face masks to reduce influenza transmission in Bangkok, Thailand (Итоги рандомизированного контролируемого исследования влияния гигиены рук и масок на распространение гриппа в домохозяйствах Бангкока), Influenza & Other Respiratory Viruses, 2011, 5(4):256–267.
  • Suess T., et al. The role of facemasks and hand hygiene in the prevention of influenza transmission in households: results from a cluster randomised trial; Berlin, Germany, 2009-2011 (Роль масок и обработки рук в предотвращении заболевания гриппом в домохозяйствах: результаты кластерного рандомизированного эксперимента. Берлин, 2009–2011), BMC Infect Dis., 2012, 12:26.
  • Barasheed O., et al. Pilot Randomised Controlled Trial to Test Effectiveness of Facemasks in Preventing Influenza-like Illness Transmission among Australian Hajj Pilgrims in 2011 (Пилотный рандомизированный контролируемый эксперимент для проверки эффективности масок против гриппоподобных заболеваний среди австралийских паломников в 2011 году), Infectious Disorders — Drug Targets, 2014, 14(2):110–116.

Утверждение о пользе масок для окружающих, а не для носителя, основано на примитивных представлениях — в основном на наблюдаемых фильтрующих способностях масок, как правило новых, чистых, в лабораторных условиях. Но если бы фильтрующие способности масок имели значение, то они бы работали и для защиты носителя в уже проведённых многочисленных экспериментах. С другой стороны, надо понимать что и с чем сравнивать.

Концентрация активного вирусного аэрозоля экспоненциально уменьшается со временем. Это установлено и для нового коронавируса, и для вируса атипичной пневмонии — Doremalen N., et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1 (Сравнение стабильности SARS-CoV-2 и SARS-CoV-1 в виде аэрозоля и на поверхностях), New England Journal of Medicine, 2020, 382(16):1564–1567.

Экспоненциальная зависимость обнаруживается и в старом эксперименте — Harper G. J. Airborne micro-organisms: survival tests with four viruses (Переносимые по воздуху микроорганизмы: проверка живучести четырёх вирусов), Epidemiology & Infection, 1961, 59(4):479–486. Например, для гриппа и коровьей оспы:

image

Всё, что происходит и наблюдается с заболеваемостью ОРВИ, происходит в контексте этого экспоненциального затухания. Малость минимальной инфицирущей дозы и экспериментально установленная неэффективность масок и респираторов как средств защиты говорит о том, что вирусный аэрозоль остаётся заразным вплоть до исчезающе малых концентраций в течении достаточно длительного времени.

Добавление к этой картине маски в качестве контроля источника приведёт к небольшому снижению начальной концентрации, которая и так бы снизилась сама по себе. Влияние начальной концентрации на продолжительность заразности воздуха является в лучшем случае логарифмическим. Выше на графике для гриппа видно, что 50-процентное снижение концентрации сэкономит всего полтора часа, а в последующие 5 часов вирусный аэрозоль продолжит разноситься по воздуху и встречаться со множеством случайных людей. При этом с понижением абсолютной влажности хвост растёт существенно быстрее, чем выигранное маской время, и каким бы значительным оно не казалось, оставшаяся часть всё равно подавляюще длиннее (математически — бесконечно длиннее). Другими словами, даже идеальная маска, которая не пачкается и не нуждается в замене, становится всё более бесполезной с понижением абсолютной влажности (как правило, с похолоданием, например зимой).

Пропаганда ношения масок для защиты других не только не обоснована, но и поощряет перекладывание ответственности за своё здоровье на случайных людей и провоцирует конфликты. Сейчас 21 век, нанотехнологии, космические корабли, пересадка органов, искусственный интеллект и прочие чудеса. Должна быть маска, которая защищает носителя. Можно носить её и оставить окружающих в покое.

Надо просто правильно носить маски

Если бы у бабушки был он, то она была бы дедушкой. Неправильное ношение, ношение неправильной маски или вовсе невозможность ношения маски при определённых обстоятельствах являются важными факторами предполагаемой эффективности масок, это нельзя игнорировать и практически невозможно исправить. К счастью, эксперименты среди медицинских работников не выявили пользы масок. Разумно предполагать, что медработники знают, как правильно обращаться с масками, и достаточно прилежно используют их в соответствии с привычками и правилами, и тем не менее, результата нет. Правильно носить маски не просто:

  • Fikenzer S., et al. Effects of surgical and FFP2/N95 face masks on cardiopulmonary exercise capacity (Влияние хирургических масок и респираторов на возможности сердечно–лёгочной системы), Clinical Research in Cardiology, 2020, DOI:10.1007/s00392-020-01704-y.Маски и особенно респираторы оказывают заметное отрицательное влияние на возможности сердечно–лёгочной системы, препятствуют интенсивной физической и профессиональной деятельности, снижают качество жизни носителя.
  • Chughtai A. A., et al. Compliance with the Use of Medical and Cloth Masks Among Healthcare Workers in Vietnam (Соблюдение требований в отношении использования медицинских и тканевых масок среди медицинских работников во Вьетнаме), The Annals of Occupational Hygiene, 2016, 60(5):619–630.За четыре недели частота соблюдения требований упала с 77% до 68%. При этом строгое следование протоколу (более 70% рабочего времени) не оказалось связанным (ни положительно, ни отрицательно) с риском клинических проявлений ОРВИ, гриппоподобных заболеваний, лабораторно подтверждённых ОРВИ. 35% участников жаловались на общий дискомфорт от маски, 18% — на трудности дыхания.
  • Phin N. F., et al. Personal protective equipment in an influenza pandemic: a UK simulation exercise (Средства индивидуальной защиты во время эпидемии гриппа: имитационные учения в Великобритании), Journal of Hospital Infection, 2009, 71(1):15-21.Несмотря на предварительное обучение, использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) и применение мер предосторожности было неуверенным. СИЗы создавали неудобства, и даже простые операции занимали больше времени, чем обычно. На 570 литров в день возросло количество мусора.

Вряд ли стоит ожидать большего от простых граждан, особенно когда они вынуждены приобретать маски за свой счёт или даже бесконтрольно изготавливать маски самостоятельно из подручных материалов; носить их в результате запугивания и принуждения (которое в рекомендациях ВОЗ цинично называется поощрением).

ВОЗ рекомендует маски

5-го июня 2020 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала обновленное (относительно предыдущей версии от 6-го апреля) издание рекомендаций по применению масок в целях профилактики распространения коронавирусной инфекции 2019 года (КОВИД-19). В этих новых рекомендациях ВОЗ, якобы, одобряет массовое использование масок населением как меру против распространения КОВИД-19. Утверждается, что новые рекомендации основаны на новых научных данных. Тем не менее, вопреки предисловию, в документе замечается, что в настоящее время

не имеется убедительных научных сведений или данных, непосредственно указывающих на необходимость повсеместного и широкого использования масок здоровыми людьми, кроме того, необходимо принимать во внимание существующие риски и пользу.

При этом в русскоязычной версии польза превратилась в существующую, тогда как в оригинальной англоязычной версии она — потенциальная.

ВОЗ не проводит исследований, она лишь обобщает имеющиеся сведения. Поэтому любые утверждения ВОЗ должны подкрепляться ссылками на независимые публикации. Вот цитата самого начала раздела Рекомендации для населения в отношении использования масок (страница 8), в скобках — ссылки на публикации:

Исследования гриппа, гриппоподобного заболевания и коронавирусных инфекций (за исключением COVID-19) у человека свидетельствуют о том, что медицинские маски могут препятствовать распространению капельных частиц от заболевшего человека с симптомами инфекции к здоровому (контроль источника инфекции) и потенциальному загрязнению этими частицами предметов окружающей обстановки (54, 55).

Вот исследования, на которые ссылается ВОЗ:

  1. Canini L., et al. Surgical Mask to Prevent Influenza Transmission in Households: A Cluster Randomized Trial (Хирургическая маска для предотвращения передачи гриппа в домохозяйствах: рандомизированный контролируемый эксперимент), PLoS One, 2010, 5(11):e13998.Эксперимент во Франции в сезон гриппа 2008–2009 годов. Так как сезон оказался коротким и мягким, эксперимент был прекращён досрочно. Результаты не были статистически значимыми (то есть, разница если и была, то случайная) — 24 (16,2%) случая в группе масок и 25 (15,8%) в контрольной группе. Различия в использовании масок между заболевшими и не заболевшими также отсутствовали.
  2. MacIntyre C. R., et al. Cluster randomised controlled trial to examine medical mask use as source control for people with respiratory illness (Кластерное рандомизированное контролируемое исследование масок как контроля источника при респираторных заболеваниях), BMJ Open, 2016, 6(12):e012330.Таблица 2 нам говорит, что в группе масочников из 2098 человек лишь четверо сообщили о симптомах простуды, один — о симптомах гриппа (подтверждён лабораторно). В группе без масок: симптомы простуды — 6 из 2036, симптомы гриппа — 3 (подтверждён 1).

Как видно, ни одно из процитированных исследований не ново и не подтверждает заявления ВОЗ, а сам факт ссылки на них выглядит как подлог. Так же безосновательны утверждения ВОЗ о защитных свойствах масок для носителя. Подробнее документы ВОЗ рассмотрены в отдельной статье Что пишет Всемирная организация здравоохранения.

Далее в рекомендациях ВОЗ в таблице 2 на странице 10 приведены примеры ситуаций, когда ВОЗ рекомендует ношение масок, типы масок и цели применения масок. В большинстве примеров речь идёт о применении немедицинских (максимально бесполезных) масок для контроля источника инфекции (защищать других от себя), притом что именно в отношении такой роли масок не приведено ни одного свидетельства эффективности (см. выше). Любопытны возможные по мнению ВОЗ плюсы массового ношения масок, перечисленные далее:

  • Снижение потенциального риска заражения при контакте с заболевшим в период заболевания, предшествующий появлению симптомов.
  • Сокращение потенциальной стигматизации лиц, носящих маски для предотвращения заражения других, или ухаживающих за больными в небольничных условиях.
  • Заставить людей почувствовать себя важными в борьбе с вирусом.
  • Напоминание людям о необходимости соблюдать другие меры (например, гигиену рук, не трогать нос и рот).
  • Потенциальные социальные и экономические выгоды. В условиях глобальной нехватки хирургических масок и других средств индивидуальной защиты поощрение общественности к созданию своих собственных масок может способствовать развитию малого бизнеса. Кроме того, производство немедицинских масок может стать дополнительным источником дохода для отдельных людей. Тканевые маски также могут быть одной из форм культурного самовыражения, поощряющей общественное принятие мер защиты в целом. Безопасное повторное использование тканевых масок также позволит сократить расходы и отходы.

Очевидно, только первый пункт имеет хоть какое-то отношение к эпидемиологии. Недостатков массового ношения масок перечислено одиннадцать.

Ссылаясь на рекомендации ВОЗ, Министерство здравоохранения им прямо противоречит, бесконечно говоря и заставляя носить защитные маски. Так же вопреки рекомендациям ВОЗ не ведётся адекватной работы по разъяснению целей ношения масок и наблюдений за последствиями массового ношения масок.

В новой версии своих рекомендации от 1-го декабря 2020 года ВОЗ уже прямо пишет очевидные вещи:

Однако использование лишь масок, даже по всем правилам, является недостаточным для обеспечения адекватного уровня защиты носителя или предотвращения передачи инфекции от инфицированного (контроль источника). Гигиена рук, физическая дистанция не менее 1 метра, респираторный этикет, вентиляция в помещениях, тестирование, отслеживание контактов, карантин, изоляция и другие меры профилактики и контроля инфекций имеют важнейшее значение для предотвращения передачи SARS-CoV-2 от человека человеку независимо от того, используются ли маски или нет.

Некоторые их этих мер бессмысленны (например, физическая дистанция), некоторые также нуждаются в оценке, а в целом это похоже на сказку про кашу из топора. Вот её краткое содержание:

Уставший солдат попросился в одну избу на отдых, но хозяйка оказалась прижимистой, отказалась его кормить. Тогда находчивый солдат предложил сварить кашу из топора. Удивленная старуха и крупы дала, и соли, и масла, чтобы в воду к топору добавить. Каша получилась вкусная, а топор солдат забрал с собой.

То есть, в помещении, в толкучке, маски бесполезны. А в других условиях они просто не нужны. Ложно чувство безопасности, которое дают маски, может лишь повысить риск заражения. После введения в некоторых штатах масочных режимов американцы стали за день на 20–30 минут больше проводить вне дома, возросло число посещений магазинов, ресторанов — Yan Y., et al. Do Face Masks Create a False Sense of Security? A COVID-19 Dilemma (Дают ли маски ложное чувство безопасности? Дилемма эпохи КОВИД-19), medRxiv 2020.05.23.20111302.

На всякий случай не повредит

Повредит. Во-первых, самодельные маски бесполезны. Если кто-то надеется на маски, то это должны быть протестированные медицинские маски или респираторы, а они стоят денег. Их надо правильно носить, в том числе оперативно менять. Во-вторых, массовое ношение масок навязывается властями. Людей без масок не пускают в автобусы, отказывают в обслуживании в магазине, штрафуют в метро. В-третьих, в тех же рекомендациях ВОЗ от 05.06.2020 перечислены возможные отрицательные последствия ношения масок:

  • Вероятность более высокого риска самозаражения вследствие прикосновения к маске и последующего касания глаз загрязненными руками.
  • Вероятность самозаражения в случае, если влажную или загрязненную немедицинскую маску не заменяют. Данные условия благоприятствуют усилению активности микроорганизма.
  • Возможность появления головной боли и (или) затруднения дыхания в зависимости от типа используемой маски.
  • При частом применении на протяжении нескольких часов — вероятность появления поражений кожи, дерматита, вызванного раздражением, или обострение акне.
  • Нечленораздельная речь.
  • Возможное ощущение дискомфорта.
  • Ложное чувство безопасности, в результате которого люди могут пренебрегать другими профилактическими мерами, например, соблюдением безопасной дистанции и гигиеной рук.
  • Неправильное ношение маски, в особенности детьми раннего возраста.
  • Проблемы утилизации отходов; неправильная утилизация масок, приводящая к накоплению мусора в общественных местах, риск заражения сотрудников коммунальных служб, а также опасность для окружающей среды.
  • Затруднения при коммуникации людей, страдающих глухотой, так как для понимания речи они ориентируются на движения губ.
  • Недостатки или трудности, связанные с ношением масок, в особенности для таких категорий как дети, лица с нарушениями умственного развития или психическими заболеваниями, пожилые люди с когнитивными нарушениями, лица, страдающие астмой, хроническими заболеваниями дыхательных путей или нарушениями функции дыхания, люди, имеющие в недавнем анамнезе травму лица или челюстно-лицевое вмешательство в области рта, а также лица, проживающие в условиях жаркого и влажного климата.

Маски немного помогают

Настолько немного, что это не имеет значения для общества в целом. В контролируемых экспериментах — когда участники имели запас чистых хирургических масок, получали денежное вознаграждение, проходили инструктаж — преимущества ношения масок не были обнаружены. Это означает, что любая выгода от ношения маски должна быть несущественной, и эффект от маски будет подавлен более значительными факторами, особенно изменением влажности воздуха. Это отчётливо видно по статистике гриппа по всему миру: независимо от ношения масок, эпидемии начинаются и заканчиваются сами по себе. Одна только документированная заболеваемость взлетает до небес, а сезонность чрезвычайно ярко выражена.

Тайвань — Taiwan Centers for Disease Control, Severe Complicated Influenza in Taiwan, 2008/7-2019/6 (Осложнённые случаи гриппа на Тайване в 2008–2019 годах), 2014/11/25:

image

Австралия — Gavin K., et al. Annual report of the National Influenza Surveillance Scheme, 2010 (Годовой отчёт государственной системы наблюдения за гриппом, 2010 год), Communicable Diseases Intelligence, 2017, 41(4):

image

Южная Корея — Hong K., et al. Estimating Influenza-associated Mortality in Korea: The 2009-2016 Seasons (Оценка связанной с гриппом смертности в Корее в 2009–2016 годах), Journal of Preventive Medicine & Public Health, 2019, 52(5):308–315:

image

Япония — Infectious Agents Surveillance Report, Influenza 2016/17 season, Japan (Сезон гриппа 2016–2017 годов в Японии), National Institute of Infectious Diseases, 2017, 38(11):209–211:

image

США — Viboud C., et al. Preliminary Estimates of Mortality and Years of Life Lost Associated with the 2009 A/H1N1 Pandemic in the US and Comparison with Past Influenza Seasons (Предварительные оценки смертности и преждевременной гибели в США в связи пандемией 2009 года и сравнение с прошлыми сезонами гриппа), PLoS, 2:RRN1153:

image

Южная Америка и Южная Африка — World Health Organization, Review of the 2011 winter influenza season, southern hemisphere (Обзор гриппа зимой 2011 года в южном полушарии), Weekly Epidemiological Record, 2011, 86(44):481–496:

image

image

Санкт-Петербург — Грипп и ОРЗ в Санкт-Петербурге. 2016–2017 гг. — Больница Боткина:

image

Что касается КОВИД-19, то данные по нему ещё недостаточны и в целом вызывают недоверие. Более подробно можно будет рассмотреть их через несколько месяцев. Однако в южном полушарии уже прошла зима и можно взглянуть на картину в целом. Например, на Австралию и Южную Африку — Hasell J., et al. Coronavirus Source Data, 2020-10-17 (Данные по коронавирусу), Sci Data, 7, 345 (2020). Мартовский пик в Австралии можно объяснить массовыми привозными случаями (в связи с объявленным закрытием границ), которые прекратились после закрытия границ 20 марта 2020 года:

image

Буэнос-Айрес (Аргентина), ежедневные случаи согласно дате взятия мазка:

image

Разное

Хирурги не зря носят маски

Сам факт ношения масок не означает их эффективность. Намерения и результаты — это не одно и то же. Карл Флюгге заметил, что выдыхаемый воздух может содержать капельки с бациллой туберкулёза, поэтому врачи стали надевать маски —– на всякий случай. Как и сейчас, это было настолько очевидно, что практически никто не озаботился проверкой. Между тем, наблюдения и эксперименты не обнаружили пользы масок, например — Tunevall T. G. Postoperative wound infections and surgical face masks: A controlled study (Послеоперационные инфекции и хирургические маски: контролируемое исследование), World J. Surg., 1991, 15(3):383–387:

Ещё не было показано, что ношение хирургических масок уменьшает частоту послеоперационных инфекций. Напротив, снижение на 50% было зарегистрировано на операциях без масок. Поэтому было проведено контролируемое исследование влияния масок на инфицирование пациентов. В течении 115 недель были прооперированы 3088 пациентов. 1537 операций проведены в масках, а 1551 — без масок. В первом случае инфекция развилась у 73 (4,7%) пациентов, во втором — у 55 (3,5%). Разница не была статистически значимой, а характер инфекций не отличался.

В Азии не зря носят маски

Как и в случае со врачами, сам факт ношения масок не означает их пользу. В Китае, Японии и других странах много лет носят маски, тем не менее именно там происходят вспышки новых или старых ОРВИ.

Сезон гриппа 2018–2019 (сентябрь–апрель) в Японии был очень тяжёлым несмотря на маски. Около 12 миллионов граждан (более 9% населения) обращались в медицинские учреждения в связи с гриппом, более 20 тысяч были госпитализированы, 3400 скончались. Недельный пик заболеваемости пришёлся на конец января и был наибольшим с момента начала наблюдений в 1999 году — Infectious Agents Surveillance Report, Influenza 2018/19 season, Japan (Сезон гриппа 2018–2019 годов в Японии), National Institute of Infectious Diseases, 2019, 40(11):177-180.

Было бы опрометчиво делать выводы сравнивая Японию и, например, Швецию лишь по относительным числам (как это делают исследователи пользы масок), но в сезон гриппа 2018–2019 годов в Швеции значительно меньше 1% населения болело гриппом — Adam Roth, Mia Brytting, Influenza in Sweden — Season 2018–2019 (Грипп в Швеции — сезон 2018–2019 годов), Public Health Agency of Sweden, 24.09.2019.

Касательно КОВИД-19, серологическое исследование здоровых граждан в Японии во время второй волны с 26 мая по 25 августа 2020 года показало значительный рост числа положительных индивидов (от 5,8% до 46,8% за лето), при том что 12% изначально положительных перестали быть таковыми. Всё это без ограничительных мер, но при массовом ношении масок, что косвенно говорит о бесполезности масок — Hibino S., et al. Dynamic Change of COVID-19 Seroprevalence among Asymptomatic Population in Tokyo during the Second Wave (Динамика серологической распространенности КОВИД-19 среди бессимптомного населения Токио во время второй волны), medRxiv 2020.09.21.20198796.

Возможно, маски делают только хуже или не играют роли вообще, или японцы тоже не умеют их правильно носить.

Люди болеют и умирают от вируса!

Смертельность вируса никак не влияет на эффективность масок (и наоборот). Профилактика и лечение — это разные вещи. Кроме масок мы слышали про пользу курения, алкоголя и даже метилового спирта; уничтожение вышек сотовой связи; волшебные диеты, чеснок, имбирь; блокаторы вирусов, молитвы, самодельные аппараты для обеззараживания воздуха и антисептики, и о многом другом.

Только 10% медицинских вмешательств основаны на высококачественных исследованиях и имеют доказательства эффективности — Howick J., et al. The quality of evidence for medical interventions does not improve or worsen: a metaepidemiological study of Cochrane reviews (Качество доказательств эффективности медицинских вмешательств не улучшается и не ухудшается: мета-эпидемиологическое исследование обзоров в Кокрановской библиотеке), Journal of Clinical Epidemiology, 2020.

Симуляторы младенцев, вопреки намерениям, привели к росту случаев подростковой беременности; программа Scared Straight (Воспитание испугом), опять же вопреки намерениям, привела к росту числа преступлений; убедительные и невинные советы знаменитого педиатра Спока о засыпании на животе привели к дополнительным младенческим смертям — McCartney M. We need better evidence on non-drug interventions for COVID-19 (Нам нужны более достоверные данные для немедикаментозной борьбы с КОВИД-19), BMJ, 2020, 370:m3473.

Внедрение велосипедных шлемов, пропагандой или принуждением, прошествовало росту числа аварий и травм — Clarke C. Effects of bicycle helmet wearing on accident and injury rates (Влияние ношения велосипедных шлемов на число аварий и травм), GB National Road Safety Conference, 2019.

В условиях когда государственная политика в области здравоохранения имеет драконовские последствия, принимаемые меры обязаны иметь доказанную эффективность, перевешивающую наносимый вред; должна быть установлена высокая планка качества, ниже которой научные исследования не могут считаться отражающими реальность.

Всё это не доказательства эффективности масок, а свидетельства массового психоза:

И это тоже не доказательство:

image

Жидкости и газы сильно различаются. Почему бы не провести этот эксперимент в бассейне? Как насчёт того, чтобы два–четыре часа ходить в обоссанных штанах? Увеличивается ли объём мочи после попадания на человека? Начинает ли заражённый вести себя так же как заражающий?

Хомяки доказали пользу масок

Вот эта работа — Chan J. F., et al. Surgical mask partition reduces the risk of non-contact transmission in a golden Syrian hamster model for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) (Препятствие из хирургической маски уменьшает риск бесконтактной передачи КОВИД-19 среди хомячков), Clinical Infectious Diseases, ciaa644.

Помимо очевидных возражений, что хомячки не люди, и они не носили масок, возникает ещё ряд возражений, если взглянуть на установку эксперимента (жёлтые линии потока воздуха и синие маски добавлены для иллюстрации трёх рассмотренных в эксперименте случаев: нет масок, маски на больныхмаски на здоровых):

image

Самое главное: вместо масок могло быть любое препятствие на пути потока воздуха. Результат был бы такой же. В отсутствии препятствия циркуляция воздуха охватывает весь изолятор (всю полку с клетками) и переносит вирус от больных к здоровым. Если же на пути потока установлено препятствие, то поток замыкается по меньшему пути, не захватывая соседнюю клетку. Мало того, вентиляторы могли сыграть бо́льшую роль, чем сами маски, создавая потоки, которые захватывают вирусные аэрозоли, препятствуя их дрейфу и распространению по всему изолятору, или наоборот, быстро доставляя аэрозоль в соседнюю клетку.

Эксперимент, вероятно, напротив, опровергает пользу масок, так как указывает на аэрозольную передачу инфекции.

Два больных парикмахера не заразили никого

Двое якобы больных КОВИД-19 стилиста не заразили ни одного клиента именно благодаря маскам.

Один из сотрудников проявил симптомы респираторного заболевания и тем не менее явился на работу. Спустя три для заболел и его коллега. Оба продолжили работать примерно неделю до получения положительных тестов на КОВИД-19. За это время обслужили 139 клиентов. Все носили маски. Ни один из клиентов не сообщил ни о каких симптомах. У 67 клиентов тест на КОВИД-19 оказался отрицательным, остальные от тестирования отказались.

Заведомо больные сотрудники пришли на работу. Если допустить, что заражения не произошло именно благодаря маскам, то получается что маски чрезвычайно эффективны, что противоречит всему предыдущему опыту. Гораздо вероятнее, что сыграл какой-то более весомый фактор, например, у обоих сотрудников были ложно-положительные тесты и обычная простуда. В самой заметке говорится, что заражённые КОВИД-19 наиболее заразны за 2–3 дня до возникновения симптомов. Возможно, следовало бы отследить клиентов за несколько дней до развития симптомов у сотрудника. Несмотря на маски, второй сотрудник всё равно заразился (а где заразился первый?). В заметке не говорится, какие именно симптомы были у сотрудников (кашель, температура, головная боль, боль в мышцах, насморк и прочие), если человек не кашлял и не чихал, крайне маловероятно, что он был источником вирусов, который мог быть нейтрализован маской.

Всё это говорит о том, что скорее всего никаких вирусов не было, и маски были так же эффективны как зонтик без дождя. Это подтверждается в исследовании Leung N. H. L., et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks (Респираторные вирусы в дыхании и эффективность масок), Nature Medicine, 2020, 26:676–680:

Среди большинства проб участников (больных гриппом или КОВИД-19) без масок, собранных в течении получаса, не было обнаружено вируса ни в виде аэрозоля, ни в виде респираторных капель. В остальных случаях количество вирусов было мало.

Маски носили во время испанки

Маски так же были бесполезны, как и сейчас — Kellogg W. H., MacMillan G. An experimental study of the efficacy of gauze face masks (Экспериментальная проверка эффективности марлевых масок), American Journal of Public Health, 1920, 10(1):34–42:

Эффективность масок оказалась недостаточной для обоснования их обязательного применения в борьбе с эпидемиями, таковы выводы доктора Келлогга, который провёл кропотливое исследование с марлями. Это научное по своей природе исследование, не упускающее ни одного существенного фактора, должно разрешить горячо обсуждаемый вопрос массового ношения масок.

Прошедшая эпидемия гриппа вынудила обратить внимание на использование марлевых масок как средства защиты от заражения. Предположение о воздушно-капельном распространения гриппа подсказало многим идею ношения лицевых масок для борьбы с распространением инфекции, соответствующие меры были приняты во многих городах и посёлках, главным образом в Калифорнии.

Исследования, проведённые департаментом статистики болезней министерства здравоохранения штата Калифорния, не показали никакого влияния масок на распространение гриппа в тех города, где ношение масок было обязательным.

Причина очевидной неудачи с масками стала предметом спекуляций среди эпидемиологов, поскольку многие из нас долгое время верили, что воздушно-капельные инфекции можно легко контролировать с их помощью. Эта неудача вызвала разочарование, так как за первым экспериментом в Сан-Франциско наблюдали с интересом и надеждой, что в случае обоснования необходимости ношения масок, желаемый результат был бы достигнут. Всё оказалось иначе. Вопреки ожиданиям, маски использовались широко и охотно, но также вопреки ожиданиям, никакого влияния на эпидемическую кривую замечено не было. Что-то определённо было неправильным в наших предположениях.

Мы были склонны объяснять неудачу ошибками в использовании масок, а не каким-либо фундаментальным просчётом в теории. Соответственно, 31-й выпуск Бюллетеня министерства здравоохранения обращал внимание на определённые сложности, возникшие там, где ставка на победу над гриппом делалась на обязательное ношение масок. Эти сложности включали:

Во-первых, использование большого количества неправильно сделанных масок.

Во-вторых, небрежное ношение масок, в том числе ношение слишком маленьких масок, закрывающих только нос или только рот, курение при ношении масок и прочее.

В-третьих, неуместное ношение масок. Там где ношение было обязательным, оно имело место на публике, на улицах, в автомобилях, и других местах, где в маске не было необходимости, но где за её отсутствие мог последовать арест.

1. Марлевые маски обладают определённым задерживающим влиянием на количество вдыхаемых капель, содержащих бактерии.

2. Это влияние можно регулировать числом слоёв марли и её плотностью.

3. Когда маска имеет достаточную плотность, чтобы оказать полезное фильтрующее влияние, дыхание становится затруднённым, и воздушно-капельная смесь обходит маску по краям.

4. Эта утечка по краям и энергичное дыхание сквозь маску достаточны для того, чтобы её эффективности не превышала 50 процентов.

5. Будущие контролируемые эксперименты в инфекционных больницах должны определить, является ли ношение достаточно удобных масок эффективным средством снижения случаев инфицирования.

6. Маски не продемонстрировали такой степени эффективности, которая бы оправдывала их обязательное применение для борьбы с эпидемиями.

На этом фоне удивительно заявление министра здравоохранения Михаила Мурашко — Коммерсант, 28.03.2020:

Я хочу сказать, что четырехслойные марлевые маски — они также могут работать спокойно, сегодня проведены тестирования таких масок, они разрешены к обороту. Их непосредственно шьют на заводах, которые затем поступают в том числе в медицинские организации и в аптеки.

Это всё выборочное представление фактов

Также известное как черри-пикинг. Нет, это наиболее полный и непротиворечивый обзор научных исследований и публикаций. Не имеет значения количество сходящихся во мнении исследований, если все они имеют одинаковые недостатки. Поэтому если вдруг найдётся исследование, показывающее пользу масок, потрудитесь разобраться в нём с учётом прочитанного и объяснить имеющиеся противоречия с уже имеющимися исследованиями.

Также следует понимать, что несмотря на небольшое количество цитируемых публикаций, большинство из них содержат развернутые обзоры со множеством ссылок на другие исследования. На некоторые из них, прямо или косвенно, ссылается сама ВОЗ. Некоторые не упоминаются ВОЗ, что даёт возможность обвинить ВОЗ в черри-пикинге. Например, как уже упоминалось выше, ВОЗ пишет, что в настоящее время

отсутствуют данные об исследованиях, в которых бы проводилась оценка эффективности и возможных нежелательных эффектов всеобщего или целенаправленного и длительного применения масок работниками здравоохранения в отношении профилактики распространения вируса SARS-CoV-2.

не имеется убедительных научных сведений или данных, непосредственно указывающих на необходимость повсеместного и широкого использования масок здоровыми людьми, кроме того, необходимо принимать во внимание существующие риски и пользу.

ВОЗ забывает упомянуть, что несколько рандомизированных контролируемых исследований были специально проведены для выявления положительного влияния масок и, тем не менее, не обнаружили его ни для одной ОРВИ. Сюда включаются также исследования, не выявившие преимуществ респираторов перед хирургическими масками. Как минимум, такие эксперименты устанавливают верхний предел возможной эффективности масок. И если бы маски были хотя бы умеренно эффективны в снижении риска инфекции, то их польза была бы статистически обнаружена в одном или нескольких из уже проведённых многочисленных экспериментов.

Престижные научные журналы отказались опубликовать неудобные результаты крупного датского исследование эффективности масок (см. ранее) — RT.com, Covid-19 study on mask-wearing efficacy rejected by journals as no one is brave enough to publish results (Исследование эффективности масок в контексте КОВИД-19 не опубликовано из-за отсутствия достаточно смелых журналов), 22 Oct, 2020 09:53.

Вот это предвзятость и выборочное представление фактов. В той же заметке упоминается, что решение ВОЗ начать рекомендовать массовое ношение масок было политически мотивированным, а не основанным на научных данных.

Маски не снижают уровень кислорода в крови

Приятно лишний раз убедиться, что человеческий организм — сложная и надёжная система. Так же легко можно убедиться в ненужности одежды, ведь и при −20 °C, и при 30 °C температура тела остаётся постоянной.

Маска нужная если кашляешь

Больному человеку не нужна маска, ему нужно сидеть дома. Удивительно, как вообще могла прийти мысль чихать или кашлять в маску и тем более в дорогой респиратор. Маска практически сразу же приходит в негодность, её нельзя или неприятно носить и надо поменять. Кашлять и чихать лучше в одноразовые (или не очень) салфетки. В отличие от масок, салфетки могут быть полностью непроницаемыми — через них не надо дышать, они могут быть загрязнены — их не надо держать у рта и носа постоянно. Подойдёт даже обычная туалетная бумага. Можно просто кашлять вниз. Непроизвольные кашель и чиханье — это симптомы. Возможно, стоит остаться дома до полного выздоровления. И если кашель так сильно волнует, то зачем закрывать маской нос?

Ссылка на источник
Читайте также

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Solve : *
33 ⁄ 11 =